Prices on the shoppable services list represent the standard amount for each service and do not represent the actual amount the patient will pay. The actual amount will depend on application of insurance contract/benefit plan discounts or self-pay discounts, which are dependent on each patientís benefit plan terms. Shoppable services are defined as a health care services that consumers can schedule in advance, at a time that is convenient for them.

This list defines each shoppable service by a service category and displays the estimated total charge, categorized by plan terms. Additionally, each shoppable service is identified by a common service billing code.

              
Shoppable Serivice Primary Service and Ancillary Services CPT/HCPCS Code Self Pay Rate Aetna HMO Aetna POS Aetna PPO AARP Medicare Advantage BCBS Choice BCBS Preferred BCBS Traditional Blue Lincs Cigna PPO Choice Cigna Open Access Plus Generations Medicare Advantage Healthchoice Humana Medicare Advanatge Medicare Medicaid Preferred Community Choice United Health Care PPO United Health Care HMO United Health Care Medicare Advantage Minimum Rate Maximum Rate
Breast Tissue Excision (Benign or Malignant) Primary Diagnostic Procedure 19120 $ 11,264.04 $ 838.00 $ 838.00 $ 838.00 $ 10,137.64 $ 3,124.56 $ 2,655.88 $ 3,593.24 $ 2,187.19 $ 11,968.04 $ 11,968.04 $ 10,137.64 $ 5,756.15 $ 10,137.64 $ 10,137.64 $ 2,451.48 $ 11,264.04 $ 9,856.04 $ 9,856.04 $ 10,137.64 $ 838.00 $ 11,968.04
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology   $ 3,784.30 $ - $ - $ - $ 3,406.14 $ - $ - $ - $ - $ 4,020.81 $ 4,020.81 $ 3,406.14 $ - $ 3,406.14 $ 3,406.14 $ - $ 3,784.30 $ 3,311.26 $ 3,311.26 $ 3,406.14 $ - $ 4,020.81
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 94.20 $ - $ - $ - $ 84.78 $ - $ - $ - $ - $ 100.09 $ 100.09 $ 84.78 $ - $ 84.78 $ 84.78 $ - $ 94.20 $ 82.43 $ 82.43 $ 84.78 $ - $ 100.09
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Shoulder Arthroscopy Primary Diagnostic Procedure 29826 $ 5,290.48 $ 2,835.00 $ 2,835.00 $ 2,835.00 $ 4,761.43 $ 5,644.91 $ 4,798.17 $ 6,491.65 $ 3,951.44 $ 5,621.14 $ 5,621.14 $ 4,761.43 $ - $ 4,761.43 $ 4,761.43 $ - $ 5,290.48 $ 4,629.17 $ 4,629.17 $ 4,761.43 $ - $ 6,491.65
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology Varies based on Primary Procedure (this code is billed with a primary procedure) $ - $ -
Anesthesia (Medication Only) $ - $ -
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Upper EGD with Biopsy (single or multiple) Primary Diagnostic Procedure 43239 $ 2,401.60 $ 838.00 $ 838.00 $ 838.00 $ 2,161.44 $ 1,404.20 $ 1,193.57 $ 1,614.82 $ 982.94 $ 2,551.70 $ 2,551.70 $ 2,161.44 $ 1,493.25 $ 2,161.44 $ 2,161.44 $ 635.96 $ 2,401.60 $ 2,101.40 $ 2,101.40 $ 2,161.44 $ 635.96 $ 2,551.70
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology   $ 1,508.98 $ - $ - $ - $ 1,358.08 $ - $ - $ - $ - $ 1,603.29 $ 1,603.29 $ 1,358.08 $ - $ 1,358.08 $ 1,358.08 $ - $ 1,508.98 $ 1,320.35   $ 1,358.08 $ - $ 1,603.29
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 26.40 $ - $ - $ - $ 23.76 $ - $ - $ - $ - $ 28.05 $ 28.05 $ 23.76 $ - $ 23.76 $ 23.76 $ - $ 26.40 $ 23.10   $ 23.76 $ - $ 28.05
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Colonoscopy (Diagnostic) Primary Diagnostic Procedure 45378 $ 2,662.28 $ 838.00 $ 838.00 $ 838.00 $ 2,396.05 $ 1,462.48 $ 1,243.10 $ 1,681.85 $ 1,023.73 $ 2,828.67 $ 2,828.67 $ 2,396.05 $ 1,451.37 $ 2,396.05 $ 2,396.05 $ 618.13 $ 2,662.28 $ 2,329.50 $ 2,329.50 $ 2,396.05 $ 618.13 $ 2,828.67
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology   $ 1,430.08 $ - $ - $ - $ 1,287.07 $ - $ - $ - $ - $ 1,519.46 $ 1,519.46 $ 1,287.07 $ - $ 1,287.07 $ 1,287.07 $ - $ 1,430.08 $ 1,251.32 $ 1,251.32 $ 1,287.07 $ - $ 1,519.46
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 17.60 $ - $ - $ - $ 15.84 $ - $ - $ - $ - $ 18.70 $ 18.70 $ 15.84 $ - $ 15.84 $ 15.84 $ - $ 17.60 $ 15.40 $ 15.40 $ 15.84 $ - $ 18.70
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Colonoscopy with Biopsy (single or multiple) Primary Diagnostic Procedure 45380 $ 2,662.28 $ 838.00 $ 838.00 $ 838.00 $ 2,396.05 $ 1,462.48 $ 1,243.10 $ 1,681.85 $ 1,023.73 $ 2,828.67 $ 2,828.67 $ 2,396.05 $ 1,908.02 $ 2,396.05 $ 2,396.05 $ 812.60 $ 2,662.28 $ 2,329.50 $ 2,329.50 $ 2,396.05 $ 812.60 $ 2,828.67
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology   $ 2,252.12 $ - $ - $ - $ 2,026.91 $ - $ - $ - $ - $ 2,392.88 $ 2,392.88 $ 2,026.91 $ - $ 2,026.91 $ 2,026.91 $ - $ 2,252.12 $ 1,970.61 $ 1,970.61 $ 2,026.91 $ - $ 2,392.88
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 431.20 $ - $ - $ - $ 388.08 $ - $ - $ - $ - $ 458.15 $ 458.15 $ 388.08 $ - $ 388.08 $ 388.08 $ - $ 431.20 $ 377.30 $ 377.30 $ 388.08 $ - $ 458.15
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Colonoscopy with Snare Primary Diagnostic Procedure 45385 $ 2,662.28 $ 838.00 $ 838.00 $ 838.00 $ 2,396.05 $ 2,377.99 $ 2,021.29 $ 2,734.69 $ 1,664.59 $ 2,828.67 $ 2,828.67 $ 2,396.05 $ 1,908.02 $ 2,396.05 $ 2,396.05 $ 812.60 $ 2,662.28 $ 2,329.50 $ 2,329.50 $ 2,396.05 $ 812.60 $ 2,828.67
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology   $ 1,707.26 $ - $ - $ - $ 1,536.53 $ - $ - $ - $ - $ 1,813.96 $ 1,813.96 $ 1,536.53 $ - $ 1,536.53 $ 1,536.53 $ - $ 1,707.26 $ 1,493.85 $ 1,493.85 $ 1,536.53 $ - $ 1,813.96
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 136.40 $ - $ - $ - $ 122.76 $ - $ - $ - $ - $ 144.93 $ 144.93 $ 122.76 $ - $ 122.76 $ 122.76 $ - $ 136.40 $ 119.35 $ 119.35 $ 122.76 $ - $ 144.93
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Colonoscopy with Snare Primary Diagnostic Procedure 49505 $ 17,684.16 $ 1,184.00 $ 1,184.00 $ 1,184.00 $ 15,915.74 $ 5,679.25 $ 4,827.36 $ 6,531.13 $ 3,975.47 $ 18,789.42 $ 18,789.42 $ 15,915.74 $ 5,907.75 $ 15,915.74 $ 15,915.74 $ 2,516.06 $ 17,684.16 $ 15,473.64 $ 15,473.64 $ 15,915.74 $ 1,184.00 $ 18,789.42
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology   $ 3,209.05 $ - $ - $ - $ 2,888.14 $ - $ - $ - $ - $ 3,409.61 $ 3,409.61 $ 2,888.14 $ - $ 2,888.14 $ 2,888.14 $ - $ 3,209.05 $ 2,807.92 $ 2,807.92 $ 2,888.14 $ - $ 3,409.61
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 229.00 $ - $ - $ - $ 206.10 $ - $ - $ - $ - $ 243.31 $ 243.31 $ 206.10 $ - $ 206.10 $ 206.10 $ - $ 229.00 $ 200.38 $ 200.38 $ 206.10 $ - $ 243.31
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Inguinal Hernia 5YRS or Older Primary Diagnostic Procedure 49505 $ 17,684.16 $ 1,184.00 $ 1,184.00 $ 1,184.00 $ 15,915.74 $ 5,679.25 $ 4,827.36 $ 6,531.13 $ 3,975.47 $ 18,789.42 $ 18,789.42 $ 15,915.74 $ 5,907.75 $ 15,915.74 $ 15,915.74 $ 2,516.06 $ 17,684.16 $ 15,473.64 $ 15,473.64 $ 15,915.74 $ 1,184.00 $ 18,789.42
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology   $ 3,209.05 $ - $ - $ - $ 2,888.14 $ - $ - $ - $ - $ 3,409.61 $ 3,409.61 $ 2,888.14 $ - $ 2,888.14 $ 2,888.14 $ - $ 3,209.05 $ 2,807.92 $ 2,807.92 $ 2,888.14 $ - $ 3,409.61
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 229.00 $ - $ - $ - $ 206.10 $ - $ - $ - $ - $ 243.31 $ 243.31 $ 206.10 $ - $ 206.10 $ 206.10 $ - $ 229.00 $ 200.38 $ 200.38 $ 206.10 $ - $ 243.31
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Cervical/Thoracic Spinal Injection with Imaging Primary Diagnostic Procedure 62321 $ 2,395.24 $ 625.00 $ 625.00 $ 625.00 $ 2,155.72 $ 1,152.21 $ 979.37 $ 1,325.04 $ 806.54 $ 2,544.94 $ 2,544.94 $ 2,155.72 $ 1,187.60 $ 2,155.72 $ 2,155.72 $ 505.78 $ 2,395.24 $ 2,095.84 $ 2,095.84 $ 2,155.72 $ 505.78 $ 2,544.94
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology Q9967/J2001 $ 1,131.22 $ - $ - $ - $ 1,018.10 $ - $ - $ - $ - $ 1,201.93 $ 1,201.93 $ 1,018.10 $ - $ 1,018.10 $ 1,018.10 $ - $ 1,131.22 $ 989.82 $ 989.82 $ 1,018.10 $ - $ 1,201.93
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 246.88 $ - $ - $ - $ 222.19 $ - $ - $ - $ - $ 262.31 $ 262.31 $ 222.19 $ - $ 222.19 $ 222.19 $ - $ 246.88 $ 216.02 $ 216.02 $ 222.19 $ - $ 262.31
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Lumbar/Sacral Spinal Injection with Imaging Primary Diagnostic Procedure 62323 $ 2,395.24 $ 625.00 $ 625.00 $ 625.00 $ 2,155.72 $ 1,152.21 $ 979.37 $ 1,325.04 $ 806.54 $ 2,544.94 $ 2,544.94 $ 2,155.72 $ 1,187.60 $ 2,155.72 $ 2,155.72 $ 505.78 $ 2,395.24 $ 2,095.84 $ 2,095.84 $ 2,155.72 $ 505.78 $ 2,544.94
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology Q9967/J2001 $ 1,280.31 $ - $ - $ - $ 1,152.28 $ - $ - $ - $ - $ 1,360.33 $ 1,360.33 $ 1,152.28 $ - $ 1,152.28 $ 1,152.28 $ - $ 1,280.31 $ 1,120.27 $ 1,120.27 $ 1,152.28 $ - $ 1,360.33
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 13.20 $ - $ - $ - $ 11.88 $ - $ - $ - $ - $ 14.03 $ 14.03 $ 11.88 $ - $ 11.88 $ 11.88 $ - $ 13.20 $ 11.55 $ 11.55 $ 11.88 $ - $ 14.03
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Lumbar/Sacral Foramen Epidural Injection Primary Diagnostic Procedure 64483/64484 $ 4,589.04 $ 625.00 $ 625.00 $ 625.00 $ 4,130.14 $ 1,880.82 $ 1,598.70 $ 2,162.95 $ 1,316.58 $ 4,875.86 $ 4,875.86 $ 4,130.14 $ 1,542.90 $ 4,130.14 $ 4,130.14 $ 657.10 $ 4,589.04 $ 4,015.41 $ 4,015.41 $ 4,130.14 $ 625.00 $ 4,875.86
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology J3301/J2001/Q9967 $ 1,363.92 $ - $ - $ - $ 1,227.53 $ - $ - $ - $ - $ 2,543.38 $ 2,543.38 $ 1,227.53 $ - $ 1,227.53 $ 1,227.53 $ - $ 1,363.92 $ 1,193.43 $ 1,193.43 $ 1,227.53 $ - $ 2,543.38
Anesthesia (Medication Only) J2704/J3010 $ 13.20 $ - $ - $ - $ 11.88 $ - $ - $ - $ - $ 4.68 $ 4.68 $ 11.88 $ - $ 11.88 $ 11.88 $ - $ 13.20 $ 11.55 $ 11.55 $ 11.88 $ - $ 13.20
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
Cataract Removal with Insertion of Lens Primary Diagnostic Procedure 66984 $ 7,668.64 $ 1,835.00 $ 1,835.00 $ 1,835.00 $ 6,901.78 $ 3,892.40 $ 3,308.54 $ 4,476.26 $ 2,724.68 $ 8,147.93 $ 8,147.93 $ 6,901.78 $ 3,841.53 $ 6,901.78 $ 6,901.78 $ 1,636.08 $ 7,668.64 $ 6,710.06 $ 6,710.06 $ 6,901.78 $ 1,636.08 $ 8,147.93
Surgical Supplies/Medication/Lab/Radiology V2632 $ 2,393.77 $ - $ - $ - $ 2,154.39 $ - $ - $ - $ - $ 2,543.38 $ 2,543.38 $ 2,154.39 $ - $ 2,154.39 $ 2,154.39 $ - $ 2,393.77 $ 2,094.55 $ 2,094.55 $ 2,154.39 $ - $ 2,543.38
Anesthesia (Medication Only)   $ 4.40 $ - $ - $ - $ 3.96 $ - $ - $ - $ - $ 4.68 $ 4.68 $ 3.96 $ - $ 3.96 $ 3.96 $ - $ 3.96 $ 3.85 $ 3.85 $ 3.96 $ - $ 4.68
Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
Pathology/Interpretation of Results $ - $ -
CT HEAD/BRAIN W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 70450 $ 1,353.15 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,217.84 $ 372.11 $ 372.11 $ 372.11 $ 372.11 $ 1,437.72 $ 1,437.72 $ 1,217.84 $ 336.24 $ 1,217.84 $ 1,217.84 $ 61.07 $ 1,353.15 $ 1,184.01 $ 1,184.01 $ 1,217.84 $ 61.07 $ 1,437.72
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT HEAD/BRAIN W/CONTRAST Radiology Hospital Services 70460 $ 1,464.96 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,318.46 $ 372.11 $ 372.11 $ 372.11 $ 372.11 $ 1,556.52 $ 1,556.52 $ 1,318.46 $ 546.66 $ 1,318.46 $ 1,318.46 $ 89.51 $ 1,464.96 $ 1,281.84 $ 1,281.84 $ 1,318.46 $ 89.51 $ 1,556.52
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT HEAD/BRAIN W/WO CONTRAST Radiology Hospital Services 70470 $ 1,703.62 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,533.26 $ 372.11 $ 372.11 $ 372.11 $ 372.11 $ 1,810.10 $ 1,810.10 $ 1,533.26 $ 546.66 $ 1,533.26 $ 1,533.26 $ 107.17 $ 1,703.62 $ 1,490.67 $ 1,490.67 $ 1,533.26 $ 107.17 $ 1,810.10
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT MAXILLOFACIAL W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 70486 $ 1,329.60 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,196.64 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,412.70 $ 1,412.70 $ 1,196.64 $ 336.24 $ 1,196.64 $ 1,196.64 $ 80.83 $ 1,329.60 $ 1,163.40 $ 1,163.40 $ 1,196.64 $ 80.83 $ 1,412.70
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT NECK SOFT TISSUE W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 70490 $ 1,325.32 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,192.79 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,408.15 $ 1,408.15 $ 1,192.79 $ 252.18 $ 1,192.79 $ 1,192.79 $ 84.12 $ 1,325.32 $ 1,159.66 $ 1,159.66 $ 1,192.79 $ 84.12 $ 1,408.15
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT NECK SOFT TISSUE W/WO CONTRAST Radiology Hospital Services 70492 $ 1,703.62 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,533.26 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,810.10 $ 1,810.10 $ 1,533.26 $ 410.00 $ 1,533.26 $ 1,533.26 $ 137.11 $ 1,703.62 $ 1,490.67 $ 1,490.67 $ 1,533.26 $ 137.11 $ 1,810.10
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT CHEST W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 71250 $ 1,325.32 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,192.79 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,408.15 $ 1,408.15 $ 1,192.79 $ 336.24 $ 1,192.79 $ 1,192.79 $ 84.12 $ 1,325.32 $ 1,159.66 $ 1,159.66 $ 1,192.79 $ 84.12 $ 1,408.15
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT CHEST W/CONTRAST Radiology Hospital Services 71260 $ 1,464.96 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,318.46 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,556.52 $ 1,556.52 $ 1,318.46 $ 546.66 $ 1,318.46 $ 1,318.46 $ 112.26 $ 1,464.96 $ 1,281.84 $ 1,281.84 $ 1,318.46 $ 112.26 $ 1,556.52
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT CHEST W/WO CONTRAST Radiology Hospital Services 71270 $ 1,703.62 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,533.26 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,810.10 $ 1,810.10 $ 1,533.26 $ 546.66 $ 1,533.26 $ 1,533.26 $ 137.11 $ 1,703.62 $ 1,490.67 $ 1,490.67 $ 1,533.26 $ 137.11 $ 1,810.10
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT C-SPINE W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 72125 $ 1,325.32 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,192.79 $ 652.24 $ 652.24 $ 652.24 $ 652.24 $ 1,408.15 $ 1,408.15 $ 1,192.79 $ 252.18 $ 1,192.79 $ 1,192.79 $ 88.61 $ 1,325.32 $ 1,159.66 $ 1,159.66 $ 1,192.79 $ 88.61 $ 1,408.15
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT T-SPINE W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 72128 $ 1,325.32 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,192.79 $ 652.24 $ 652.24 $ 652.24 $ 652.24 $ 1,408.15 $ 1,408.15 $ 1,192.79 $ 252.18 $ 1,192.79 $ 1,192.79 $ 88.61 $ 1,325.32 $ 1,159.66 $ 1,159.66 $ 1,192.79 $ 88.61 $ 1,408.15
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT L-SPINE W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 72131 $ 1,325.32 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,192.79 $ 652.24 $ 652.24 $ 652.24 $ 652.24 $ 1,408.15 $ 1,408.15 $ 1,192.79 $ 252.18 $ 1,192.79 $ 1,192.79 $ 88.01 $ 1,325.32 $ 1,159.66 $ 1,159.66 $ 1,192.79 $ 88.01 $ 1,408.15
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT PELVIS W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 72193 $ 1,586.40 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,428.34 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 1,686.23 $ 1,686.23 $ 1,428.34 $ 147.45 $ 1,428.34 $ 1,428.34 $ 147.45 $ 1,587.04 $ 1,388.66 $ 1,388.66 $ 1,428.34 $ 147.45 $ 1,686.23
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately)    
CT PELVIS W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 72192 $ 1,325.32 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,192.79 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 1,408.15 $ 1,408.15 $ 1,192.79 $ 336.24 $ 1,192.79 $ 1,192.79 $ 76.34 $ 1,325.32 $ 1,159.66 $ 1,159.66 $ 1,192.79 $ 76.34 $ 1,408.15
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT UPPER EXT W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 73200 $ 1,240.82 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,116.74 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,318.38 $ 1,318.38 $ 1,116.74 $ 252.18 $ 1,116.74 $ 1,116.74 $ 93.11 $ 1,240.82 $ 1,085.72 $ 1,085.72 $ 1,116.74 $ 93.11 $ 1,318.38
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT LOWER EXT W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 73700 $ 1,114.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,002.60 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,183.63 $ 1,183.63 $ 1,002.60 $ 252.18 $ 1,002.60 $ 1,002.60 $ 88.01 $ 1,114.00 $ 974.75 $ 974.75 $ 1,002.60 $ 88.01 $ 1,183.63
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT LOWER EXT W/CONTRAST Radiology Hospital Services 73701 $ 1,312.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,180.80 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,394.00 $ 1,394.00 $ 1,180.80 $ 410.00 $ 1,180.80 $ 1,180.80 $ 114.06 $ 1,312.00 $ 1,148.00 $ 1,148.00 $ 1,180.80 $ 114.06 $ 1,394.00
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT, LOWER EXT W/WO CONTRAST Radiology Hospital Services 73702 $ 1,710.18 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,539.16 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 784.59 $ 1,817.06 $ 1,817.06 $ 1,539.16 $ 410.00 $ 1,539.16 $ 1,539.16 $ 144.90 $ 1,710.18 $ 1,496.40 $ 1,496.40 $ 1,539.16 $ 144.90 $ 1,817.06
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT ABDOMEN W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 74150 $ 1,325.32 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,192.79 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 1,408.15 $ 1,408.15 $ 1,192.79 $ 336.24 $ 1,192.79 $ 1,192.79 $ 75.14 $ 1,325.32 $ 1,159.66 $ 1,159.66 $ 1,192.79 $ 75.14 $ 1,408.15
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT ABDOMEN W/WO CONTRAST Radiology Hospital Services 74170 $ 1,764.46 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,588.02 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 1,874.74 $ 1,874.74 $ 1,588.02 $ 546.66 $ 1,588.02 $ 1,588.02 $ 151.18 $ 1,764.46 $ 1,543.91 $ 1,543.91 $ 1,588.02 $ 151.18 $ 1,874.74
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT ABD/PELVIS W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 74176 $ 1,646.04 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 1,481.44 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 1,748.92 $ 1,748.92 $ 1,481.44 $ 524.34 $ 1,481.44 $ 1,481.44 $ 94.60 $ 1,646.04 $ 1,440.29 $ 1,440.29 $ 1,481.44 $ 94.60 $ 1,748.92
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT ABD/PELVIS W/CONTRAST Radiology Hospital Services 74177 $ 2,358.52 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 2,122.67 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 2,505.93 $ 2,505.93 $ 2,122.67 $ 859.16 $ 2,122.67 $ 2,122.67 $ 198.18 $ 2,358.52 $ 2,063.71 $ 2,063.71 $ 2,122.67 $ 198.18 $ 2,505.93
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
CT ABD/PELVIS W-W/O CONTRAST Radiology Hospital Services 74178 $ 2,358.52 $ 400.00 $ 400.00 $ 400.00 $ 2,122.67 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 963.59 $ 2,505.93 $ 2,505.93 $ 2,122.67 $ 859.16 $ 2,122.67 $ 2,122.67 $ 224.83 $ 2,358.52 $ 2,063.71 $ 2,063.71 $ 2,122.67 $ 224.83 $ 2,505.93
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
EKG ROUTINE 12 LEADS Radiology Hospital Services 93005 $ 163.40 $ 43.53 $ 43.53 $ 43.53 $ 147.06 $ 43.53 $ 43.53 $ 43.53 $ 43.53 $ 173.61 $ 173.61 $ 147.06 $ 104.52 $ 147.06 $ 147.06 $ 7.18 $ 163.40 $ 142.98 $ 142.98 $ 147.06 $ 7.18 $ 173.61
Radiology Physician Services Not provided by hospital (may be billed separately) $ - $ -
I-STAT CHEM 8-BMP Laboratory Services 80047 $ 114.79 $ 16.48 $ 16.48 $ 16.48 $ 103.31 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 121.97 $ 121.97 $ 103.31 $ 22.65 $ 103.31 $ 103.31 $ 12.21 $ 114.79 $ 100.44 $ 100.44 $ 103.31 $ 12.21 $ 121.97
BASIC-M Laboratory Services 80048 $ 114.79 $ 10.15 $ 10.15 $ 10.15 $ 103.31 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 121.97 $ 121.97 $ 103.31 $ 13.96 $ 103.31 $ 103.31 $ 7.53 $ 114.79 $ 100.44 $ 100.44 $ 103.31 $ 7.53 $ 121.97
COMP M PANEL Laboratory Services 80053 $ 140.56 $ 12.67 $ 12.67 $ 12.67 $ 126.50 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 149.35 $ 149.35 $ 126.50 $ 52.58 $ 126.50 $ 126.50 $ 9.39 $ 140.56 $ 122.99 $ 122.99 $ 126.50 $ 9.39 $ 149.35
LIPID-M PANEL Laboratory Services 80061 $ 90.63 $ 16.07 $ 16.07 $ 16.07 $ 81.57 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 96.30 $ 96.30 $ 81.57 $ 22.09 $ 81.57 $ 81.57 $ 11.91 $ 90.63 $ 79.30 $ 79.30 $ 81.57 $ 11.91 $ 96.30
RENAL PANEL Laboratory Services 80069 $ 122.36 $ 10.42 $ 10.42 $ 10.42 $ 110.12 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 130.01 $ 130.01 $ 110.12 $ 14.32 $ 110.12 $ 110.12 $ 7.72 $ 122.36 $ 107.07 $ 107.07 $ 110.12 $ 7.72 $ 130.01
HEP AG/AB PROFILE Laboratory Services 80074 $ 237.54 $ 57.16 $ 57.16 $ 57.16 $ 213.79 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 252.39 $ 252.39 $ 213.79 $ 78.59 $ 213.79 $ 213.79 $ 42.37 $ 237.54 $ 207.85 $ 207.85 $ 213.79 $ 42.37 $ 252.39
HEPATIC PANEL Laboratory Services 80076 $ 93.82 $ 9.80 $ 9.80 $ 9.80 $ 84.44 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 49.37 $ 99.69 $ 99.69 $ 84.44 $ 13.48 $ 84.44 $ 84.44 $ 7.27 $ 93.82 $ 82.10 $ 82.10 $ 84.44 $ 7.27 $ 99.69
AMIKACIN, TROUGH Laboratory Services 80150 $ 64.70 $ 18.10 $ 18.10 $ 18.10 $ 58.23 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 68.75 $ 68.75 $ 58.23 $ 24.88 $ 58.23 $ 58.23 $ 13.41 $ 64.70 $ 56.62 $ 56.62 $ 58.23 $ 13.41 $ 68.75
TEGRETOL Laboratory Services 80156 $ 113.80 $ 17.48 $ 17.48 $ 17.48 $ 102.42 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 120.91 $ 120.91 $ 102.42 $ 24.04 $ 102.42 $ 102.42 $ 12.96 $ 113.80 $ 99.58 $ 99.58 $ 102.42 $ 12.96 $ 120.91
CYCLOSPORINE Laboratory Services 80158 $ 495.24 $ 21.66 $ 21.66 $ 21.66 $ 445.72 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 526.19 $ 526.19 $ 445.72 $ 29.78 $ 445.72 $ 445.72 $ 16.06 $ 495.24 $ 433.34 $ 433.34 $ 445.72 $ 16.06 $ 526.19
DIGOXIN Laboratory Services 80162 $ 84.98 $ 15.94 $ 15.94 $ 15.94 $ 76.49 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 90.30 $ 90.30 $ 76.49 $ 21.91 $ 76.49 $ 76.49 $ 11.81 $ 84.98 $ 74.36 $ 74.36 $ 76.49 $ 11.81 $ 90.30
VALPROIC ACID TOTAL Laboratory Services 80164 $ 114.72 $ 16.25 $ 16.25 $ 16.25 $ 103.25 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 121.89 $ 121.89 $ 103.25 $ 22.34 $ 103.25 $ 103.25 $ 12.04 $ 114.72 $ 100.38 $ 100.38 $ 103.25 $ 12.04 $ 121.89
VALPROIC ACID FREE Laboratory Services 80165 $ 80.04 $ 16.25 $ 16.25 $ 16.25 $ 72.04 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 85.04 $ 85.04 $ 72.04 $ 22.34 $ 72.04 $ 72.04 $ 12.04 $ 80.04 $ 70.04 $ 70.04 $ 72.04 $ 12.04 $ 85.04
LITHIUM Laboratory Services 80178 $ 69.14 $ 7.93 $ 7.93 $ 7.93 $ 62.23 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 73.47 $ 73.47 $ 62.23 $ 10.91 $ 62.23 $ 62.23 $ 5.88 $ 69.14 $ 60.50 $ 60.50 $ 62.23 $ 5.88 $ 73.47
TRILEPTAL/10-HYDROXYCARBAZEPINE Laboratory Services 80183 $ 170.40 $ 15.90 $ 15.90 $ 15.90 $ 153.36 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 181.05 $ 181.05 $ 153.36 $ 21.86 $ 153.36 $ 153.36 $ 11.79 $ 170.40 $ 149.10 $ 149.10 $ 153.36 $ 11.79 $ 181.05
DILANTIN Laboratory Services 80185 $ 95.99 $ 15.90 $ 15.90 $ 15.90 $ 86.39 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 101.99 $ 101.99 $ 86.39 $ 21.86 $ 86.39 $ 86.39 $ 11.79 $ 95.99 $ 83.99 $ 83.99 $ 86.39 $ 11.79 $ 101.99
PROGRAFIN LEVEL Laboratory Services 80197 $ 175.78 $ 16.48 $ 16.48 $ 16.48 $ 158.21 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 186.77 $ 186.77 $ 158.21 $ 22.65 $ 158.21 $ 158.21 $ 12.21 $ 175.78 $ 153.81 $ 153.81 $ 158.21 $ 12.21 $ 186.77
TOBRAMYCIN/TROUGH LEVEL Laboratory Services 80200 $ 132.00 $ 19.36 $ 19.36 $ 19.36 $ 118.80 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 140.25 $ 140.25 $ 118.80 $ 26.61 $ 118.80 $ 118.80 $ 14.35 $ 132.00 $ 115.50 $ 115.50 $ 118.80 $ 14.35 $ 140.25
TOPIRAMATE (TOPAMAX) Laboratory Services 80201 $ 121.54 $ 14.30 $ 14.30 $ 14.30 $ 109.38 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 129.13 $ 129.13 $ 109.38 $ 19.67 $ 109.38 $ 109.38 $ 10.60 $ 121.54 $ 106.34 $ 106.34 $ 109.38 $ 10.60 $ 129.13
VANCOMYCIN Laboratory Services 80202 $ 129.64 $ 16.25 $ 16.25 $ 16.25 $ 116.68 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 137.74 $ 137.74 $ 116.68 $ 22.34 $ 116.68 $ 116.68 $ 12.04 $ 129.64 $ 113.44 $ 113.44 $ 116.68 $ 12.04 $ 137.74
ZONISAMIDE Laboratory Services 80203 $ 237.60 $ 15.90 $ 15.90 $ 15.90 $ 213.84 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 252.45 $ 252.45 $ 213.84 $ 21.86 $ 213.84 $ 213.84 $ 11.79 $ 237.60 $ 207.90 $ 207.90 $ 213.84 $ 11.79 $ 252.45
LACOSAMIDE Laboratory Services 80299 $ 228.00 $ 22.37 $ 22.37 $ 22.37 $ 205.20 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 242.25 $ 242.25 $ 205.20 $ 30.76 $ 205.20 $ 205.20 $ 16.58 $ 228.00 $ 199.50 $ 199.50 $ 205.20 $ 16.58 $ 242.25
LAMICTAL Laboratory Services 80299 $ 88.00 $ 22.37 $ 22.37 $ 22.37 $ 79.20 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 93.50 $ 93.50 $ 79.20 $ 30.76 $ 79.20 $ 79.20 $ 16.58 $ 88.00 $ 77.00 $ 77.00 $ 79.20 $ 16.58 $ 93.50
KEPPRA Laboratory Services 80299 $ 62.64 $ 22.37 $ 22.37 $ 22.37 $ 56.38 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 59.46 $ 66.56 $ 66.56 $ 56.38 $ 30.76 $ 56.38 $ 56.38 $ 16.58 $ 62.64 $ 54.81 $ 54.81 $ 56.38 $ 16.58 $ 66.56
URINE DRUG SCREEN (IN-HOUSE) Laboratory Services 80305 $ 89.99 $ 15.12 $ 15.12 $ 15.12 $ 80.99 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 95.62 $ 95.62 $ 80.99 $ 20.79 $ 80.99 $ 80.99 $ 11.21 $ 89.99 $ 78.74 $ 78.74 $ 80.99 $ 11.21 $ 95.62
URINE DRUG SCREEN COMPREHENSIVE LC-MS/MS Laboratory Services 80307 $ 128.28 $ 74.57 $ 74.57 $ 74.57 $ 115.45 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 136.30 $ 136.30 $ 115.45 $ 102.53 $ 115.45 $ 115.45 $ 55.27 $ 128.28 $ 112.25 $ 112.25 $ 115.45 $ 55.27 $ 138.33
URINALYSIS, COMPLETE Laboratory Services 81001 $ 55.11 $ 3.80 $ 3.80 $ 3.80 $ 49.60 $ 14.43 $ 14.43 $ 14.43 $ 14.43 $ 58.56 $ 58.56 $ 49.60 $ 5.23 $ 49.60 $ 49.60 $ 2.82 $ 55.11 $ 48.22 $ 48.22 $ 49.60 $ 2.82 $ 58.56
PREGNANCY TEST, URINE Laboratory Services 81025 $ 78.98 $ 10.33 $ 10.33 $ 10.33 $ 71.08 $ 14.43 $ 14.43 $ 14.43 $ 14.43 $ 83.91 $ 83.91 $ 71.08 $ 14.21 $ 71.08 $ 71.08 $ 7.66 $ 78.98 $ 69.10 $ 69.10 $ 71.08 $ 7.66 $ 83.91
ACETONE Laboratory Services 82009 $ 48.54 $ 5.42 $ 5.42 $ 5.42 $ 43.68 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 51.57 $ 51.57 $ 43.68 $ 7.46 $ 43.68 $ 43.68 $ 4.02 $ 48.54 $ 42.47 $ 42.47 $ 43.68 $ 4.02 $ 51.57
ACTH Laboratory Services 82024 $ 186.75 $ 46.34 $ 46.34 $ 46.34 $ 168.08 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 198.42 $ 198.42 $ 168.08 $ 63.72 $ 168.08 $ 168.08 $ 34.35 $ 186.75 $ 163.41 $ 163.41 $ 168.08 $ 34.35 $ 198.42
ALBUMIN Laboratory Services 82040 $ 36.13 $ 5.94 $ 5.94 $ 5.94 $ 32.52 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 38.39 $ 38.39 $ 32.52 $ 8.17 $ 32.52 $ 32.52 $ 4.40 $ 36.13 $ 31.61 $ 31.61 $ 32.52 $ 4.40 $ 38.39
MICROALBUMIN URINE QUANTITATIVE Laboratory Services 82043 $ 68.55 $ 6.94 $ 6.94 $ 6.94 $ 61.70 $ 14.43 $ 14.43 $ 14.43 $ 14.43 $ 72.84 $ 72.84 $ 61.70 $ 9.54 $ 61.70 $ 61.70 $ 5.14 $ 68.55 $ 59.98 $ 59.98 $ 61.70 $ 5.14 $ 72.84
MICROALBUMIN URINE REAGENT STRIP ASSAY Laboratory Services 82044 $ 40.96 $ 7.48 $ 7.48 $ 7.48 $ 36.86 $ 14.43 $ 14.43 $ 14.43 $ 14.43 $ 43.52 $ 43.52 $ 36.86 $ 10.28 $ 36.86 $ 36.86 $ 5.54 $ 40.96 $ 35.84 $ 35.84 $ 36.86 $ 5.54 $ 43.52
ALPHA - 1 ANTITRYPSIN Laboratory Services 82103 $ 36.86 $ 16.13 $ 16.13 $ 16.13 $ 33.18 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 39.17 $ 39.17 $ 33.18 $ 22.18 $ 33.18 $ 33.18 $ 11.95 $ 36.86 $ 32.26 $ 32.26 $ 33.18 $ 11.95 $ 45.57
AFP TM Laboratory Services 82105 $ 58.08 $ 20.12 $ 20.12 $ 20.12 $ 52.27 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 61.71 $ 61.71 $ 52.27 $ 27.67 $ 52.27 $ 52.27 $ 14.92 $ 58.08 $ 50.82 $ 50.82 $ 52.27 $ 14.92 $ 61.71
AMMONIA Laboratory Services 82140 $ 88.47 $ 14.48 $ 14.48 $ 14.48 $ 79.62 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 94.00 $ 94.00 $ 79.62 $ 24.04 $ 79.62 $ 79.62 $ 12.96 $ 88.47 $ 77.41 $ 77.41 $ 79.62 $ 12.96 $ 94.00
AMYLASE Laboratory Services 82150 $ 76.26 $ 7.78 $ 7.78 $ 7.78 $ 68.64 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 81.03 $ 81.03 $ 68.64 $ 10.69 $ 68.64 $ 68.64 $ 5.76 $ 76.26 $ 66.73 $ 66.73 $ 68.64 $ 5.76 $ 81.03
BETA MICROGLOBULIN Laboratory Services 82232 $ 47.90 $ 19.42 $ 19.42 $ 19.42 $ 43.11 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 50.90 $ 50.90 $ 43.11 $ 26.70 $ 43.11 $ 43.11 $ 14.39 $ 47.90 $ 41.92 $ 41.92 $ 43.11 $ 14.39 $ 98.66
CONJUGATED BILIRUBIN Laboratory Services 82247 $ 7.08 $ 6.02 $ 6.02 $ 6.02 $ 6.37 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 7.52 $ 7.52 $ 6.37 $ 8.28 $ 6.37 $ 6.37 $ 4.47 $ 7.08 $ 6.20 $ 6.20 $ 6.37 $ 4.47 $ 23.81
OCCULT BLOOD COLORECTAL SCREENING Laboratory Services 82270 $ 34.14 $ 5.26 $ 5.26 $ 5.26 $ 30.73 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 36.28 $ 36.28 $ 30.73 $ 7.23 $ 30.73 $ 30.73 $ 3.90 $ 34.14 $ 29.88 $ 29.88 $ 30.73 $ 3.90 $ 36.28
QUESTASSURE D D2 AND D3 Laboratory Services 82306 $ 72.00 $ 35.52 $ 35.52 $ 35.52 $ 64.80 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 76.50 $ 76.50 $ 64.80 $ 48.84 $ 64.80 $ 64.80 $ 26.33 $ 72.00 $ 63.00 $ 63.00 $ 64.80 $ 26.33 $ 138.33
VITAMIN D 25-OH Laboratory Services 82306 $ 84.00 $ 35.52 $ 35.52 $ 35.52 $ 75.60 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 89.25 $ 89.25 $ 75.60 $ 48.84 $ 75.60 $ 75.60 $ 26.33 $ 84.00 $ 73.50 $ 73.50 $ 75.60 $ 26.33 $ 138.33
CALCIUM SERUM Laboratory Services 82310 $ 41.74 $ 6.19 $ 6.19 $ 6.19 $ 37.57 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 44.35 $ 44.35 $ 37.57 $ 8.51 $ 37.57 $ 37.57 $ 4.59 $ 41.74 $ 36.53 $ 36.53 $ 37.57 $ 4.59 $ 44.35
IONIZED CALCIUM Laboratory Services 82330 $ 88.14 $ 16.42 $ 16.42 $ 16.42 $ 79.32 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 93.64 $ 93.64 $ 79.32 $ 22.57 $ 79.32 $ 79.32 $ 12.17 $ 88.14 $ 77.12 $ 77.12 $ 79.32 $ 12.17 $ 93.64
CEA Laboratory Services 82378 $ 170.38 $ 22.75 $ 22.75 $ 22.75 $ 153.35 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 181.03 $ 181.03 $ 153.35 $ 31.28 $ 153.35 $ 153.35 $ 16.86 $ 170.38 $ 149.09 $ 149.09 $ 153.35 $ 16.86 $ 181.03
CATECHOLAMINES - DLO 39626 ONLY Laboratory Services 82384 $ 62.78 $ 30.30 $ 30.30 $ 30.30 $ 56.50 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 66.70 $ 66.70 $ 56.50 $ 41.66 $ 56.50 $ 56.50 $ 22.46 $ 62.78 $ 54.93 $ 54.93 $ 56.50 $ 22.46 $ 98.66
CHLORIDE, RAND URINE W/O CREATNINE-14520 Laboratory Services 82436 $ 25.82 $ 6.90 $ 6.90 $ 6.90 $ 23.24 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 27.44 $ 27.44 $ 23.24 $ 9.49 $ 23.24 $ 23.24 $ 5.11 $ 25.82 $ 22.60 $ 22.60 $ 23.24 $ 5.11 $ 27.44
CHOLESTEROL Laboratory Services 82465 $ 44.00 $ 5.22 $ 5.22 $ 5.22 $ 39.60 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 46.75 $ 46.75 $ 39.60 $ 7.18 $ 39.60 $ 39.60 $ 3.87 $ 44.00 $ 38.50 $ 38.50 $ 39.60 $ 3.87 $ 46.75
SERUM COPPER Laboratory Services 82525 $ 71.77 $ 14.89 $ 14.89 $ 14.89 $ 64.59 $ 67.59 $ 67.59 $ 67.59 $ 67.59 $ 76.25 $ 76.25 $ 64.59 $ 20.48 $ 64.59 $ 64.59 $ 11.04 $ 71.77 $ 62.80 $ 62.80 $ 64.59 $ 11.04 $ 76.25
CORTISOL LEVEL Laboratory Services 82533 $ 39.60 $ 19.56 $ 19.56 $ 19.56 $ 35.64 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 42.08 $ 42.08 $ 35.64 $ 26.90 $ 35.64 $ 35.64 $ 14.50 $ 39.60 $ 34.65 $ 34.65 $ 35.64 $ 14.50 $ 98.66
CPK Laboratory Services 82550 $ 64.32 $ 7.81 $ 7.81 $ 7.81 $ 57.89 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 68.34 $ 68.34 $ 57.89 $ 10.74 $ 57.89 $ 57.89 $ 5.79 $ 64.32 $ 56.28 $ 56.28 $ 57.89 $ 5.79 $ 68.34
CK-MB Laboratory Services 82553 $ 104.92 $ 13.86 $ 13.86 $ 13.86 $ 94.43 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 111.48 $ 111.48 $ 94.43 $ 19.06 $ 94.43 $ 94.43 $ 10.27 $ 104.92 $ 91.81 $ 91.81 $ 94.43 $ 10.27 $ 111.48
CREATININE Laboratory Services 82565 $ 46.95 $ 6.14 $ 6.14 $ 6.14 $ 42.26 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 49.89 $ 49.89 $ 42.26 $ 8.45 $ 42.26 $ 42.26 $ 4.55 $ 46.95 $ 41.08 $ 41.08 $ 42.26 $ 4.55 $ 49.89
CREATININE - DLO CODE 39626 ONLY Laboratory Services 82570 $ 62.78 $ 6.22 $ 6.22 $ 6.22 $ 56.50 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 66.70 $ 66.70 $ 56.50 $ 8.55 $ 56.50 $ 56.50 $ 4.61 $ 62.78 $ 54.93 $ 54.93 $ 56.50 $ 4.61 $ 66.70
24HR URINE CREAT Laboratory Services 82570 $ 44.52 $ 6.22 $ 6.22 $ 6.22 $ 40.07 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 47.30 $ 47.30 $ 40.07 $ 8.55 $ 40.07 $ 40.07 $ 4.61 $ 44.52 $ 38.96 $ 38.96 $ 40.07 $ 4.61 $ 47.30
CREATININE CLEARANCE Laboratory Services 82575 $ 113.22 $ 11.35 $ 11.35 $ 11.35 $ 101.89 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 120.29 $ 120.29 $ 101.89 $ 15.61 $ 101.89 $ 101.89 $ 8.41 $ 113.22 $ 99.06 $ 99.06 $ 101.89 $ 8.41 $ 120.29
VITAMIN B12 Laboratory Services 82607 $ 81.68 $ 18.10 $ 18.10 $ 18.10 $ 73.51 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 86.79 $ 86.79 $ 73.51 $ 24.88 $ 73.51 $ 73.51 $ 13.41 $ 81.68 $ 71.47 $ 71.47 $ 73.51 $ 13.41 $ 86.79
DHEA Laboratory Services 82627 $ 146.88 $ 26.68 $ 26.68 $ 26.68 $ 132.19 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 156.06 $ 156.06 $ 132.19 $ 36.68 $ 132.19 $ 132.19 $ 19.77 $ 146.88 $ 128.52 $ 128.52 $ 132.19 $ 19.77 $ 156.06
VITAMIN D 25-HYDROX & 1, 25-DIHYDROX Laboratory Services 82652 $ 365.28 $ 46.20 $ 46.20 $ 46.20 $ 328.75 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 388.11 $ 388.11 $ 328.75 $ 63.53 $ 328.75 $ 328.75 $ 34.25 $ 365.28 $ 319.62 $ 319.62 $ 328.75 $ 34.25 $ 388.11
PANCREATIC ELASTASE-1 Laboratory Services 82656 $ 537.60 $ 13.84 $ 13.84 $ 13.84 $ 483.84 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 571.20 $ 571.20 $ 483.84 $ 19.02 $ 483.84 $ 483.84 $ 10.26 $ 537.60 $ 470.40 $ 470.40 $ 483.84 $ 10.26 $ 571.20
TPMT ACTIVITY Laboratory Services 82657 $ 684.07 $ 26.60 $ 26.60 $ 26.60 $ 615.66 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 726.83 $ 726.83 $ 615.66 $ 36.58 $ 615.66 $ 615.66 $ 19.72 $ 684.07 $ 598.56 $ 598.56 $ 615.66 $ 19.72 $ 726.83
ERYTHROPOIETIN LEVEL Laboratory Services 82668 $ 118.80 $ 22.55 $ 22.55 $ 22.55 $ 106.92 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 126.23 $ 126.23 $ 106.92 $ 31.00 $ 106.92 $ 106.92 $ 16.71 $ 118.80 $ 103.95 $ 103.95 $ 106.92 $ 16.71 $ 126.23
ESTRADIOL Laboratory Services 82670 $ 159.22 $ 33.53 $ 33.53 $ 33.53 $ 143.29 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 169.17 $ 169.17 $ 143.29 $ 46.10 $ 143.29 $ 143.29 $ 24.85 $ 159.22 $ 139.31 $ 139.31 $ 143.29 $ 24.85 $ 169.17
ESTROGEN Laboratory Services 82672 $ 353.28 $ 26.04 $ 26.04 $ 26.04 $ 317.95 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 375.36 $ 375.36 $ 317.95 $ 35.81 $ 317.95 $ 317.95 $ 19.30 $ 353.28 $ 309.12 $ 309.12 $ 317.95 $ 19.30 $ 375.36
FECAL FAT SCRN Laboratory Services 82705 $ 17.60 $ 6.12 $ 6.12 $ 6.12 $ 15.84 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 18.70 $ 18.70 $ 15.84 $ 8.42 $ 15.84 $ 15.84 $ 4.54 $ 17.60 $ 15.40 $ 15.40 $ 15.84 $ 4.54 $ 23.81
FERRITIN LEVEL Laboratory Services 82728 $ 79.41 $ 16.36 $ 16.36 $ 16.36 $ 71.47 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 84.37 $ 84.37 $ 71.47 $ 22.49 $ 71.47 $ 71.47 $ 12.12 $ 79.41 $ 69.48 $ 69.48 $ 71.47 $ 12.12 $ 84.37
FOLIC ACID (FOLATE) Laboratory Services 82746 $ 82.46 $ 17.64 $ 17.64 $ 17.64 $ 74.21 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 87.61 $ 87.61 $ 74.21 $ 24.26 $ 74.21 $ 74.21 $ 13.08 $ 82.46 $ 72.15 $ 72.15 $ 74.21 $ 13.08 $ 87.61
CELIAC DISEASE COMPREHENSIVE (01) Laboratory Services 82784 $ 124.21 $ 11.16 $ 11.16 $ 11.16 $ 111.79 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 131.97 $ 131.97 $ 111.79 $ 15.35 $ 111.79 $ 111.79 $ 8.27 $ 124.21 $ 108.68 $ 108.68 $ 111.79 $ 8.27 $ 131.97
VENOUS PH Laboratory Services 82800 $ 57.93 $ 13.20 $ 13.20 $ 13.20 $ 52.14 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 61.55 $ 61.55 $ 52.14 $ 18.15 $ 52.14 $ 52.14 $ 9.78 $ 57.93 $ 50.69 $ 50.69 $ 52.14 $ 9.78 $ 61.55
ARTERIAL BLOOD GASES Laboratory Services 82803 $ 152.09 $ 31.28 $ 31.28 $ 31.28 $ 136.88 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 161.59 $ 161.59 $ 136.88 $ 43.02 $ 136.88 $ 136.88 $ 23.19 $ 152.09 $ 133.08 $ 133.08 $ 136.88 $ 23.19 $ 161.59
GLUCOSE Laboratory Services 82947 $ 36.18 $ 4.72 $ 4.72 $ 4.72 $ 32.57 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 38.45 $ 38.45 $ 32.57 $ 6.48 $ 32.57 $ 32.57 $ 3.50 $ 36.18 $ 31.66 $ 31.66 $ 32.57 $ 3.50 $ 38.45
PANEL CODE - GLUCOSE POST GLUCOSE DOSE Laboratory Services 82950 $ 36.18 $ 5.70 $ 5.70 $ 5.70 $ 32.57 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 38.45 $ 38.45 $ 32.57 $ 7.84 $ 32.57 $ 32.57 $ 4.23 $ 36.18 $ 31.66 $ 31.66 $ 32.57 $ 4.23 $ 38.45
GLUCOSE TOLERANCE Laboratory Services 82951 $ 167.71 $ 15.44 $ 15.44 $ 15.44 $ 150.94 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 178.19 $ 178.19 $ 150.94 $ 21.24 $ 150.94 $ 150.94 $ 11.45 $ 167.71 $ 146.75 $ 146.75 $ 150.94 $ 11.45 $ 178.19
PANEL - LACTOSE TOLERANCE TEST 5 SPEC Laboratory Services 82951 $ 72.80 $ 15.44 $ 15.44 $ 15.44 $ 65.52 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 77.35 $ 77.35 $ 65.52 $ 21.24 $ 65.52 $ 65.52 $ 11.45 $ 72.80 $ 63.70 $ 63.70 $ 65.52 $ 11.45 $ 77.35
PANEL - LACTOSE TOLERANCE TEST 5 SPEC Laboratory Services 82952 $ 72.80 $ 4.70 $ 4.70 $ 4.70 $ 65.52 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 77.35 $ 77.35 $ 65.52 $ 6.47 $ 65.52 $ 65.52 $ 3.49 $ 72.80 $ 63.70 $ 63.70 $ 65.52 $ 3.49 $ 77.35
GLUCOSE USING GLUCOMETER Laboratory Services 82962 $ 30.80 $ 3.94 $ 3.94 $ 3.94 $ 27.72 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 32.73 $ 32.73 $ 27.72 $ 5.41 $ 27.72 $ 27.72 $ 2.92 $ 30.80 $ 26.95 $ 26.95 $ 27.72 $ 2.92 $ 32.73
GGTP Laboratory Services 82977 $ 51.02 $ 8.64 $ 8.64 $ 8.64 $ 45.91 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 54.20 $ 54.20 $ 45.91 $ 11.88 $ 45.91 $ 45.91 $ 6.40 $ 51.02 $ 44.64 $ 44.64 $ 45.91 $ 6.40 $ 54.20
FSH (FOLLICLE STIMULATING HORMONE) Laboratory Services 83001 $ 100.86 $ 22.30 $ 22.30 $ 22.30 $ 90.77 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 107.16 $ 107.16 $ 90.77 $ 30.66 $ 90.77 $ 90.77 $ 16.53 $ 100.86 $ 88.25 $ 88.25 $ 90.77 $ 16.53 $ 107.16
LH (LUTEINIZING HORMONE) Laboratory Services 83002 $ 143.12 $ 22.22 $ 22.22 $ 22.22 $ 128.81 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 152.07 $ 152.07 $ 128.81 $ 30.56 $ 128.81 $ 128.81 $ 16.47 $ 143.12 $ 125.23 $ 125.23 $ 128.81 $ 16.47 $ 152.07
HAPTOGLUBLIN LEVEL Laboratory Services 83010 $ 129.18 $ 15.10 $ 15.10 $ 15.10 $ 116.27 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 137.26 $ 137.26 $ 116.27 $ 20.76 $ 116.27 $ 116.27 $ 11.19 $ 129.18 $ 113.04 $ 113.04 $ 116.27 $ 11.19 $ 137.26
HPYLORI BREATH ADULT Laboratory Services 83013 $ 337.39 $ 80.83 $ 80.83 $ 80.83 $ 303.65 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 358.48 $ 358.48 $ 303.65 $ 111.14 $ 303.65 $ 303.65 $ 59.92 $ 337.39 $ 295.22 $ 295.22 $ 303.65 $ 59.92 $ 358.48
HEMOGLOBIN ELECTROPHORESIS Laboratory Services 83021 $ 326.86 $ 21.67 $ 21.67 $ 21.67 $ 294.17 $ 75.86 $ 75.86 $ 75.86 $ 75.86 $ 347.28 $ 347.28 $ 294.17 $ 29.80 $ 294.17 $ 294.17 $ 16.06 $ 326.86 $ 286.00 $ 286.00 $ 294.17 $ 16.06 $ 347.28
GLYCOSYLATED HGB Laboratory Services 83036 $ 65.74 $ 11.65 $ 11.65 $ 11.65 $ 59.17 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 69.85 $ 69.85 $ 59.17 $ 16.02 $ 59.17 $ 59.17 $ 8.64 $ 65.74 $ 57.53 $ 57.53 $ 59.17 $ 8.64 $ 69.85
HOMOCYSTEINE Laboratory Services 83090 $ 140.80 $ 21.50 $ 21.50 $ 21.50 $ 126.72 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 149.60 $ 149.60 $ 126.72 $ 29.57 $ 126.72 $ 126.72 $ 15.94 $ 140.80 $ 123.20 $ 123.20 $ 126.72 $ 15.94 $ 149.60
CELIAC DISEASE COMPREHENSIVE (02) Laboratory Services 83516 $ 124.21 $ 13.84 $ 13.84 $ 13.84 $ 111.79 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 131.97 $ 131.97 $ 111.79 $ 19.02 $ 111.79 $ 111.79 $ 10.26 $ 124.21 $ 108.68 $ 108.68 $ 111.79 $ 10.26 $ 131.97
TRYPTASE Laboratory Services 83520 $ 167.93 $ 20.72 $ 20.72 $ 20.72 $ 151.14 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 178.42 $ 178.42 $ 151.14 $ 28.50 $ 151.14 $ 151.14 $ 15.36 $ 167.93 $ 146.94 $ 146.94 $ 151.14 $ 15.36 $ 178.42
INSULIN LEVEL Laboratory Services 83525 $ 68.92 $ 13.72 $ 13.72 $ 13.72 $ 62.03 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 73.23 $ 73.23 $ 62.03 $ 18.86 $ 62.03 $ 62.03 $ 10.17 $ 68.92 $ 60.31 $ 60.31 $ 62.03 $ 10.17 $ 74.32
IRON TOTAL SERUM Laboratory Services 83540 $ 7.20 $ 7.76 $ 7.76 $ 7.76 $ 6.48 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 7.65 $ 7.65 $ 6.48 $ 10.68 $ 6.48 $ 6.48 $ 5.75 $ 7.20 $ 6.30 $ 6.30 $ 6.48 $ 5.75 $ 23.81
LACTIC ACID Laboratory Services 83605 $ 78.77 $ 13.88 $ 13.88 $ 13.88 $ 70.89 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 83.69 $ 83.69 $ 70.89 $ 19.09 $ 70.89 $ 70.89 $ 10.29 $ 78.77 $ 68.92 $ 68.92 $ 70.89 $ 10.29 $ 83.69
LDH Laboratory Services 83615 $ 46.77 $ 7.25 $ 7.25 $ 7.25 $ 42.09 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 49.69 $ 49.69 $ 42.09 $ 9.97 $ 42.09 $ 42.09 $ 5.37 $ 46.77 $ 40.92 $ 40.92 $ 42.09 $ 5.37 $ 49.69
LACTOFERRIN Laboratory Services 83631 $ 176.00 $ 23.56 $ 23.56 $ 23.56 $ 158.40 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 187.00 $ 187.00 $ 158.40 $ 32.39 $ 158.40 $ 158.40 $ 17.46 $ 176.00 $ 154.00 $ 154.00 $ 158.40 $ 17.46 $ 187.00
LEAD Laboratory Services 83655 $ 24.00 $ 14.53 $ 14.53 $ 14.53 $ 21.60 $ 67.59 $ 67.59 $ 67.59 $ 67.59 $ 25.50 $ 25.50 $ 21.60 $ 19.98 $ 21.60 $ 21.60 $ 10.77 $ 24.00 $ 21.00 $ 21.00 $ 21.60 $ 10.77 $ 67.59
LIPASE Laboratory Services 83690 $ 82.72 $ 8.27 $ 8.27 $ 8.27 $ 74.45 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 87.89 $ 87.89 $ 74.45 $ 11.37 $ 74.45 $ 74.45 $ 6.13 $ 82.72 $ 72.38 $ 72.38 $ 74.45 $ 6.13 $ 87.89
DIRECT LDL-8293 Laboratory Services 83721 $ 21.50 $ 12.60 $ 12.60 $ 12.60 $ 19.35 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 22.85 $ 22.85 $ 19.35 $ 17.33 $ 19.35 $ 19.35 $ 9.34 $ 21.50 $ 18.82 $ 18.82 $ 19.35 $ 9.34 $ 45.57
MAGNESIUM Laboratory Services 83735 $ 59.90 $ 8.04 $ 8.04 $ 8.04 $ 53.91 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 63.65 $ 63.65 $ 53.91 $ 11.06 $ 53.91 $ 53.91 $ 5.96 $ 59.90 $ 52.42 $ 52.42 $ 53.91 $ 5.96 $ 63.65
MANGANESE Laboratory Services 83785 $ 308.30 $ 31.98 $ 31.98 $ 31.98 $ 277.47 $ 67.59 $ 67.59 $ 67.59 $ 67.59 $ 327.57 $ 327.57 $ 277.47 $ 43.97 $ 277.47 $ 277.47 $ 23.70 $ 308.30 $ 269.77 $ 269.77 $ 277.47 $ 23.70 $ 327.57
METANEPHRINES - 24HR Laboratory Services 83835 $ 312.38 $ 20.33 $ 20.33 $ 20.33 $ 281.15 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 331.91 $ 331.91 $ 281.15 $ 27.95 $ 281.15 $ 281.15 $ 15.07 $ 312.38 $ 273.34 $ 273.34 $ 281.15 $ 15.07 $ 331.91
MYOGLOBIN Laboratory Services 83874 $ 121.79 $ 15.50 $ 15.50 $ 15.50 $ 109.61 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 129.40 $ 129.40 $ 109.61 $ 21.32 $ 109.61 $ 109.61 $ 11.49 $ 121.79 $ 106.57 $ 106.57 $ 109.61 $ 11.49 $ 129.40
ProBNP Laboratory Services 83880 $ 309.60 $ 47.11 $ 47.11 $ 47.11 $ 278.64 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 138.33 $ 328.95 $ 328.95 $ 278.64 $ 64.78 $ 278.64 $ 278.64 $ 34.92 $ 309.60 $ 270.90 $ 270.90 $ 278.64 $ 34.92 $ 328.95
SERUM OSMO Laboratory Services 83930 $ 48.00 $ 7.93 $ 7.93 $ 7.93 $ 43.20 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 51.00 $ 51.00 $ 43.20 $ 10.91 $ 43.20 $ 43.20 $ 5.88 $ 48.00 $ 42.00 $ 42.00 $ 43.20 $ 5.88 $ 51.00
URINE OSMO Laboratory Services 83935 $ 174.55 $ 8.18 $ 8.18 $ 8.18 $ 157.10 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 185.46 $ 185.46 $ 157.10 $ 11.25 $ 157.10 $ 157.10 $ 6.07 $ 174.55 $ 152.73 $ 152.73 $ 157.10 $ 6.07 $ 185.46
PARATHYROID HORMONE INTACT W/O CALCIUM Laboratory Services 83970 $ 60.00 $ 49.54 $ 49.54 $ 49.54 $ 54.00 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 63.75 $ 63.75 $ 54.00 $ 68.11 $ 54.00 $ 54.00 $ 36.72 $ 60.00 $ 52.50 $ 52.50 $ 54.00 $ 36.72 $ 98.66
CALPROTECTIN STOOL Laboratory Services 83993 $ 336.00 $ 23.56 $ 23.56 $ 23.56 $ 302.40 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 357.00 $ 357.00 $ 302.40 $ 32.39 $ 302.40 $ 302.40 $ 17.46 $ 336.00 $ 294.00 $ 294.00 $ 302.40 $ 17.46 $ 357.00
PHOSPHATE; ALKALINE Laboratory Services 84075 $ 48.00 $ 6.22 $ 6.22 $ 6.22 $ 43.20 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 51.00 $ 51.00 $ 43.20 $ 8.55 $ 43.20 $ 43.20 $ 4.61 $ 48.00 $ 42.00 $ 42.00 $ 43.20 $ 4.61 $ 51.00
PHOSPHORUS Laboratory Services 84100 $ 37.34 $ 5.69 $ 5.69 $ 5.69 $ 33.61 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 39.68 $ 39.68 $ 33.61 $ 7.82 $ 33.61 $ 33.61 $ 4.22 $ 37.34 $ 32.68 $ 32.68 $ 33.61 $ 4.22 $ 39.68
POTASSIUM Laboratory Services 84132 $ 39.55 $ 5.71 $ 5.71 $ 5.71 $ 35.60 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 42.02 $ 42.02 $ 35.60 $ 7.85 $ 35.60 $ 35.60 $ 4.23 $ 39.55 $ 34.61 $ 34.61 $ 35.60 $ 4.23 $ 42.02
POTASSIUM W/O CREATININE RANDOM URINE Laboratory Services 84133 $ 25.82 $ 5.68 $ 5.68 $ 5.68 $ 23.24 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 27.44 $ 27.44 $ 23.24 $ 7.80 $ 23.24 $ 23.24 $ 4.21 $ 25.82 $ 22.60 $ 22.60 $ 23.24 $ 4.21 $ 27.44
PREALBUMIN Laboratory Services 84134 $ 73.37 $ 17.51 $ 17.51 $ 17.51 $ 66.03 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 77.95 $ 77.95 $ 66.03 $ 24.07 $ 66.03 $ 66.03 $ 12.98 $ 73.37 $ 64.20 $ 64.20 $ 66.03 $ 12.98 $ 77.95
PROGESTRONE Laboratory Services 84144 $ 64.00 $ 25.03 $ 25.03 $ 25.03 $ 57.60 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 68.00 $ 68.00 $ 57.60 $ 34.42 $ 57.60 $ 57.60 $ 18.55 $ 64.00 $ 56.00 $ 56.00 $ 57.60 $ 18.55 $ 74.32
PROCALCITONIN Laboratory Services 84145 $ 623.76 $ 32.66 $ 32.66 $ 32.66 $ 561.38 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 662.75 $ 662.75 $ 561.38 $ 44.91 $ 561.38 $ 561.38 $ 24.21 $ 623.76 $ 545.79 $ 545.79 $ 561.38 $ 24.21 $ 662.75
PROLACTIN Laboratory Services 84146 $ 26.40 $ 23.26 $ 23.26 $ 23.26 $ 23.76 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 28.05 $ 28.05 $ 23.76 $ 31.98 $ 23.76 $ 23.76 $ 17.24 $ 26.40 $ 23.10 $ 23.10 $ 23.76 $ 17.24 $ 98.66
PSA TOTAL Laboratory Services 84153 $ 98.47 $ 22.07 $ 22.07 $ 22.07 $ 88.62 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 104.63 $ 104.63 $ 88.62 $ 30.34 $ 88.62 $ 88.62 $ 16.36 $ 98.47 $ 86.16 $ 86.16 $ 88.62 $ 16.36 $ 104.63
PSA FREE/TOTAL Laboratory Services 84154 $ 108.00 $ 22.07 $ 22.07 $ 22.07 $ 97.20 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 114.75 $ 114.75 $ 97.20 $ 30.34 $ 97.20 $ 97.20 $ 16.36 $ 108.00 $ 94.50 $ 94.50 $ 97.20 $ 16.36 $ 114.75
PRO, RANDOM URINE W/CREATINE Laboratory Services 84156 $ 48.00 $ 4.40 $ 4.40 $ 4.40 $ 43.20 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 51.00 $ 51.00 $ 43.20 $ 6.06 $ 43.20 $ 43.20 $ 3.26 $ 48.00 $ 42.00 $ 42.00 $ 43.20 $ 3.26 $ 51.00
24 HR URINE TOTAL PROTIEN Laboratory Services 84156 $ 50.40 $ 4.40 $ 4.40 $ 4.40 $ 45.36 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 53.55 $ 53.55 $ 45.36 $ 6.06 $ 45.36 $ 45.36 $ 3.26 $ 50.40 $ 44.10 $ 44.10 $ 45.36 $ 3.26 $ 53.55
PROTIEN ELECTROPHORESIS Laboratory Services 84165 $ 101.15 $ 12.89 $ 12.89 $ 12.89 $ 91.04 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 107.47 $ 107.47 $ 91.04 $ 17.72 $ 91.04 $ 91.04 $ 9.55 $ 101.15 $ 88.51 $ 88.51 $ 91.04 $ 9.55 $ 107.47
B6 (Pyridoxine) Laboratory Services 84207 $ 89.58 $ 33.72 $ 33.72 $ 33.72 $ 80.63 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 95.18 $ 95.18 $ 80.63 $ 46.37 $ 80.63 $ 80.63 $ 24.99 $ 89.58 $ 78.39 $ 78.39 $ 80.63 $ 24.99 $ 95.18
SODIUM Laboratory Services 84295 $ 45.26 $ 5.77 $ 5.77 $ 5.77 $ 40.73 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 48.08 $ 48.08 $ 40.73 $ 7.94 $ 40.73 $ 40.73 $ 4.28 $ 45.26 $ 39.60 $ 39.60 $ 40.73 $ 4.28 $ 48.08
URINE SODIUM Laboratory Services 84300 $ 118.80 $ 6.07 $ 6.07 $ 6.07 $ 106.92 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 126.23 $ 126.23 $ 106.92 $ 8.35 $ 106.92 $ 106.92 $ 4.50 $ 118.80 $ 103.95 $ 103.95 $ 106.92 $ 4.50 $ 126.23
IGF, LC/MS-16293 Laboratory Services 84305 $ 137.30 $ 25.51 $ 25.51 $ 25.51 $ 123.57 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 145.89 $ 145.89 $ 123.57 $ 35.08 $ 123.57 $ 123.57 $ 18.91 $ 137.30 $ 120.14 $ 120.14 $ 123.57 $ 18.91 $ 145.89
TESTOSTERONE TOTAL Laboratory Services 84402 $ 183.22 $ 30.56 $ 30.56 $ 30.56 $ 164.89 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 194.67 $ 194.67 $ 164.89 $ 42.03 $ 164.89 $ 164.89 $ 22.66 $ 183.22 $ 160.31 $ 160.31 $ 164.89 $ 22.66 $ 194.67
TESTOSTERONE TOTAL LC/MS/MS FEMALE Laboratory Services 84403 $ 103.22 $ 30.97 $ 30.97 $ 30.97 $ 92.90 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 109.68 $ 109.68 $ 92.90 $ 42.59 $ 92.90 $ 92.90 $ 22.96 $ 103.22 $ 90.32 $ 90.32 $ 92.90 $ 22.96 $ 109.68
ASSAY VITAMIN B Laboratory Services 84425 $ 144.00 $ 25.48 $ 25.48 $ 25.48 $ 129.60 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 153.00 $ 153.00 $ 129.60 $ 35.03 $ 129.60 $ 129.60 $ 18.88 $ 144.00 $ 126.00 $ 126.00 $ 129.60 $ 18.88 $ 153.00
THYROGLOBIN Laboratory Services 84432 $ 44.37 $ 19.27 $ 19.27 $ 19.27 $ 39.93 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 47.14 $ 47.14 $ 39.93 $ 26.50 $ 39.93 $ 39.93 $ 14.29 $ 44.37 $ 38.82 $ 38.82 $ 39.93 $ 14.29 $ 98.66
THYROXINE, TOTAL Laboratory Services 84436 $ 58.19 $ 8.24 $ 8.24 $ 8.24 $ 52.37 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 61.83 $ 61.83 $ 52.37 $ 11.34 $ 52.37 $ 52.37 $ 6.11 $ 58.19 $ 50.92 $ 50.92 $ 52.37 $ 6.11 $ 74.32
FREE T-4 Laboratory Services 84439 $ 72.69 $ 10.82 $ 10.82 $ 10.82 $ 65.42 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 77.23 $ 77.23 $ 65.42 $ 14.88 $ 65.42 $ 65.42 $ 8.02 $ 72.69 $ 63.60 $ 63.60 $ 65.42 $ 8.02 $ 77.23
TSH Laboratory Services 84443 $ 100.58 $ 20.16 $ 20.16 $ 20.16 $ 90.53 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 106.87 $ 106.87 $ 90.53 $ 27.72 $ 90.53 $ 90.53 $ 14.94 $ 100.58 $ 88.01 $ 88.01 $ 90.53 $ 14.94 $ 106.87
VITAMIN E Laboratory Services 84446 $ 199.20 $ 17.02 $ 17.02 $ 17.02 $ 179.28 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 211.65 $ 211.65 $ 179.28 $ 23.40 $ 179.28 $ 179.28 $ 12.61 $ 199.20 $ 174.30 $ 174.30 $ 179.28 $ 12.61 $ 211.65
AST Laboratory Services 84450 $ 17.60 $ 6.22 $ 6.22 $ 6.22 $ 15.84 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 18.70 $ 18.70 $ 15.84 $ 8.55 $ 15.84 $ 15.84 $ 4.61 $ 17.60 $ 15.40 $ 15.40 $ 15.84 $ 4.61 $ 23.81
ALT Laboratory Services 84460 $ 17.60 $ 6.36 $ 6.36 $ 6.36 $ 15.84 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 18.70 $ 18.70 $ 15.84 $ 8.75 $ 15.84 $ 15.84 $ 4.71 $ 17.60 $ 15.40 $ 15.40 $ 15.84 $ 4.71 $ 23.81
TRANSFERRIN Laboratory Services 84466 $ 110.16 $ 15.31 $ 15.31 $ 15.31 $ 99.14 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 117.05 $ 117.05 $ 99.14 $ 21.05 $ 99.14 $ 99.14 $ 11.35 $ 110.16 $ 96.39 $ 96.39 $ 99.14 $ 11.35 $ 117.05
TRIGLICERIDES Laboratory Services 84478 $ 44.00 $ 6.89 $ 6.89 $ 6.89 $ 39.60 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 46.75 $ 46.75 $ 39.60 $ 9.47 $ 39.60 $ 39.60 $ 5.11 $ 44.00 $ 38.50 $ 38.50 $ 39.60 $ 5.11 $ 46.75
T-3 UPTAKE Laboratory Services 84479 $ 12.86 $ 7.76 $ 7.76 $ 7.76 $ 11.58 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 13.67 $ 13.67 $ 11.58 $ 10.68 $ 11.58 $ 11.58 $ 5.75 $ 12.86 $ 11.26 $ 11.26 $ 11.58 $ 5.75 $ 74.32
T-3 TOTAL Laboratory Services 84480 $ 81.03 $ 17.02 $ 17.02 $ 17.02 $ 72.93 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 86.10 $ 86.10 $ 72.93 $ 23.40 $ 72.93 $ 72.93 $ 12.61 $ 81.03 $ 70.90 $ 70.90 $ 72.93 $ 12.61 $ 86.10
FREE T3 Laboratory Services 84481 $ 152.64 $ 20.33 $ 20.33 $ 20.33 $ 137.38 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 162.18 $ 162.18 $ 137.38 $ 27.95 $ 137.38 $ 137.38 $ 15.07 $ 152.64 $ 133.56 $ 133.56 $ 137.38 $ 15.07 $ 162.18
TROPONIN Laboratory Services 84484 $ 122.59 $ 14.96 $ 14.96 $ 14.96 $ 110.33 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 130.25 $ 130.25 $ 110.33 $ 20.58 $ 110.33 $ 110.33 $ 11.09 $ 122.59 $ 107.27 $ 107.27 $ 110.33 $ 11.09 $ 130.25
I-STAT TROPONIN Laboratory Services 84484 $ 122.59 $ 14.96 $ 14.96 $ 14.96 $ 110.33 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 130.25 $ 130.25 $ 110.33 $ 20.58 $ 110.33 $ 110.33 $ 11.09 $ 122.59 $ 107.27 $ 107.27 $ 110.33 $ 11.09 $ 130.25
BUN Laboratory Services 84520 $ 44.14 $ 4.74 $ 4.74 $ 4.74 $ 39.72 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 46.89 $ 46.89 $ 39.72 $ 6.52 $ 39.72 $ 39.72 $ 3.51 $ 44.14 $ 38.62 $ 38.62 $ 39.72 $ 3.51 $ 46.89
URIC ACID Laboratory Services 84550 $ 41.72 $ 5.42 $ 5.42 $ 5.42 $ 37.55 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 23.81 $ 44.33 $ 44.33 $ 37.55 $ 7.46 $ 37.55 $ 37.55 $ 4.02 $ 41.72 $ 36.51 $ 36.51 $ 37.55 $ 4.02 $ 44.33
ASSAY OF URINE VMA - DLO CODE 39626 ONLY Laboratory Services 84585 $ 62.78 $ 18.60 $ 18.60 $ 18.60 $ 56.50 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 66.70 $ 66.70 $ 56.50 $ 25.58 $ 56.50 $ 56.50 $ 13.79 $ 62.78 $ 54.93 $ 54.93 $ 56.50 $ 13.79 $ 98.66
C-PEPTIDE Laboratory Services 84681 $ 108.31 $ 24.97 $ 24.97 $ 24.97 $ 97.48 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 115.08 $ 115.08 $ 97.48 $ 34.34 $ 97.48 $ 97.48 $ 18.51 $ 108.31 $ 94.77 $ 94.77 $ 97.48 $ 18.51 $ 115.08
QUANTITATION H.C.G. Laboratory Services 84702 $ 128.79 $ 18.06 $ 18.06 $ 18.06 $ 115.91 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 74.32 $ 136.84 $ 136.84 $ 115.91 $ 24.83 $ 115.91 $ 115.91 $ 13.39 $ 128.79 $ 112.69 $ 112.69 $ 115.91 $ 13.39 $ 136.84
PREGNANCY TEST (SERUM) Laboratory Services 84703 $ 118.70 $ 9.02 $ 9.02 $ 9.02 $ 106.83 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 126.11 $ 126.11 $ 106.83 $ 12.41 $ 106.83 $ 106.83 $ 6.69 $ 118.70 $ 103.86 $ 103.86 $ 106.83 $ 6.69 $ 126.11
HEMATOCRIT Laboratory Services 85014 $ 33.26 $ 2.84 $ 2.84 $ 2.84 $ 29.93 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 35.33 $ 35.33 $ 29.93 $ 3.91 $ 29.93 $ 29.93 $ 2.11 $ 33.26 $ 29.10 $ 29.10 $ 29.93 $ 2.11 $ 35.33
HEMOGLOBIN Laboratory Services 85018 $ 28.45 $ 2.84 $ 2.84 $ 2.84 $ 25.60 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 30.23 $ 30.23 $ 25.60 $ 3.91 $ 25.60 $ 25.60 $ 2.11 $ 28.45 $ 24.89 $ 24.89 $ 25.60 $ 2.11 $ 33.51
CBC Laboratory Services 85025 $ 75.67 $ 9.32 $ 9.32 $ 9.32 $ 68.10 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 80.40 $ 80.40 $ 68.10 $ 12.82 $ 68.10 $ 68.10 $ 6.91 $ 75.67 $ 66.21 $ 66.21 $ 68.10 $ 6.91 $ 80.40
RETIC AUTO Laboratory Services 85045 $ 50.52 $ 4.79 $ 4.79 $ 4.79 $ 45.47 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 53.68 $ 53.68 $ 45.47 $ 6.58 $ 45.47 $ 45.47 $ 3.55 $ 50.52 $ 44.21 $ 44.21 $ 45.47 $ 3.55 $ 53.68
D-DIMER Laboratory Services 85379 $ 113.69 $ 12.22 $ 12.22 $ 12.22 $ 102.32 $ 57.42 $ 57.42 $ 57.42 $ 57.42 $ 120.79 $ 120.79 $ 102.32 $ 16.80 $ 102.32 $ 102.32 $ 9.05 $ 113.69 $ 99.48 $ 99.48 $ 102.32 $ 9.05 $ 120.79
PROTIME w/INR Laboratory Services 85610 $ 44.67 $ 5.15 $ 5.15 $ 5.15 $ 40.20 $ 17.83 $ 17.83 $ 17.83 $ 17.83 $ 47.46 $ 47.46 $ 40.20 $ 7.08 $ 40.20 $ 40.20 $ 3.82 $ 44.67 $ 39.09 $ 39.09 $ 40.20 $ 3.82 $ 47.46
SEDIMENTATION RATE (ESR) Laboratory Services 85651 $ 55.46 $ 5.12 $ 5.12 $ 5.12 $ 49.92 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 33.51 $ 58.93 $ 58.93 $ 49.92 $ 7.05 $ 49.92 $ 49.92 $ 3.80 $ 55.46 $ 48.53 $ 48.53 $ 49.92 $ 3.80 $ 58.93
APTT Laboratory Services 85732 $ 36.46 $ 7.76 $ 7.76 $ 7.76 $ 32.81 $ 17.83 $ 17.83 $ 17.83 $ 17.83 $ 38.73 $ 38.73 $ 32.81 $ 10.68 $ 32.81 $ 32.81 $ 5.75 $ 36.46 $ 31.90 $ 31.90 $ 32.81 $ 5.75 $ 38.73
GALACTOSE-ALPHA-1, 3-GALACTOSE IGE Laboratory Services 86003 $ 146.40 $ 6.26 $ 6.26 $ 6.26 $ 131.76 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 155.55 $ 155.55 $ 131.76 $ 8.61 $ 131.76 $ 131.76 $ 4.64 $ 146.40 $ 128.10 $ 128.10 $ 131.76 $ 4.64 $ 155.55
LUPUS PANEL (05) Laboratory Services 86038 $ 100.00 $ 14.51 $ 14.51 $ 14.51 $ 90.00 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 106.25 $ 106.25 $ 90.00 $ 19.95 $ 90.00 $ 90.00 $ 10.75 $ 100.00 $ 87.50 $ 87.50 $ 90.00 $ 10.75 $ 106.25
ANTINUCLEAR ANTIBODY (ANA) Laboratory Services 86038 $ 89.94 $ 14.51 $ 14.51 $ 14.51 $ 80.95 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 95.57 $ 95.57 $ 80.95 $ 19.95 $ 80.95 $ 80.95 $ 10.75 $ 89.94 $ 78.70 $ 78.70 $ 80.95 $ 10.75 $ 95.57
SJOGREN'S ANTIBODIES (SSA,SSB) Laboratory Services 86039 $ 184.00 $ 13.39 $ 13.39 $ 13.39 $ 165.60 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 195.50 $ 195.50 $ 165.60 $ 18.41 $ 165.60 $ 165.60 $ 9.93 $ 184.00 $ 161.00 $ 161.00 $ 165.60 $ 9.93 $ 195.50
C-REACTIVE PROTEIN (QUANT) Laboratory Services 86140 $ 55.76 $ 6.22 $ 6.22 $ 6.22 $ 50.18 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 59.25 $ 59.25 $ 50.18 $ 8.55 $ 50.18 $ 50.18 $ 4.61 $ 55.76 $ 48.79 $ 48.79 $ 50.18 $ 4.61 $ 59.25
COMPLEMENT COMPONENT C1Q Laboratory Services 86160 $ 169.20 $ 14.40 $ 14.40 $ 14.40 $ 152.28 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 179.78 $ 179.78 $ 152.28 $ 19.80 $ 152.28 $ 152.28 $ 10.67 $ 169.20 $ 148.05 $ 148.05 $ 152.28 $ 10.67 $ 179.78
C1 INHIBITOR Laboratory Services 86161 $ 143.09 $ 14.40 $ 14.40 $ 14.40 $ 128.78 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 152.03 $ 152.03 $ 128.78 $ 19.80 $ 128.78 $ 128.78 $ 10.67 $ 143.09 $ 125.20 $ 125.20 $ 128.78 $ 10.67 $ 152.03
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (03) Laboratory Services 86225 $ 67.69 $ 16.49 $ 16.49 $ 16.49 $ 60.92 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 71.92 $ 71.92 $ 60.92 $ 22.67 $ 60.92 $ 60.92 $ 12.22 $ 67.69 $ 59.23 $ 59.23 $ 60.92 $ 12.22 $ 71.92
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (04) Laboratory Services 86235 $ 67.69 $ 21.52 $ 21.52 $ 21.52 $ 60.92 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 71.92 $ 71.92 $ 60.92 $ 29.58 $ 60.92 $ 60.92 $ 15.95 $ 67.69 $ 59.23 $ 59.23 $ 60.92 $ 15.95 $ 71.92
ANTIMITOCHONDRIAL AB Laboratory Services 86255 $ 141.53 $ 14.46 $ 14.46 $ 14.46 $ 127.38 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 150.37 $ 150.37 $ 127.38 $ 19.88 $ 127.38 $ 127.38 $ 10.72 $ 141.53 $ 123.84 $ 123.84 $ 127.38 $ 10.72 $ 150.37
SM ANTIBODY Laboratory Services 86256 $ 120.00 $ 14.46 $ 14.46 $ 14.46 $ 108.00 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 127.50 $ 127.50 $ 108.00 $ 19.88 $ 108.00 $ 108.00 $ 10.72 $ 120.00 $ 105.00 $ 105.00 $ 108.00 $ 10.72 $ 127.50
CA 15-3 Laboratory Services 86300 $ 68.23 $ 24.97 $ 24.97 $ 24.97 $ 61.41 $ 129.09 $ 129.09 $ 129.09 $ 129.09 $ 72.50 $ 72.50 $ 61.41 $ 34.34 $ 61.41 $ 61.41 $ 18.51 $ 68.23 $ 59.70 $ 59.70 $ 61.41 $ 18.51 $ 129.09
CA 19-9 Laboratory Services 86301 $ 154.00 $ 24.97 $ 24.97 $ 24.97 $ 138.60 $ 129.09 $ 129.09 $ 129.09 $ 129.09 $ 163.63 $ 163.63 $ 138.60 $ 34.34 $ 138.60 $ 138.60 $ 18.51 $ 154.00 $ 134.75 $ 134.75 $ 138.60 $ 18.51 $ 163.63
MONO SCREEN Laboratory Services 86308 $ 84.31 $ 6.22 $ 6.22 $ 6.22 $ 75.88 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 89.58 $ 89.58 $ 75.88 $ 8.55 $ 75.88 $ 75.88 $ 4.61 $ 84.31 $ 73.77 $ 73.77 $ 75.88 $ 4.61 $ 89.58
CHROMOGRANIN A Laboratory Services 86316 $ 263.47 $ 24.97 $ 24.97 $ 24.97 $ 237.12 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 45.57 $ 279.94 $ 279.94 $ 237.12 $ 34.34 $ 237.12 $ 237.12 $ 18.51 $ 263.47 $ 230.54 $ 230.54 $ 237.12 $ 18.51 $ 279.94
IMMUKNOW Laboratory Services 86352 $ 504.00 $ 163.03 $ 163.03 $ 163.03 $ 453.60 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 535.50 $ 535.50 $ 453.60 $ 224.17 $ 453.60 $ 453.60 $ 120.85 $ 504.00 $ 441.00 $ 441.00 $ 453.60 $ 66.02 $ 535.50
CD-4 Laboratory Services 86361 $ 306.36 $ 32.14 $ 32.14 $ 32.14 $ 275.72 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 325.51 $ 325.51 $ 275.72 $ 44.19 $ 275.72 $ 275.72 $ 23.82 $ 306.36 $ 268.07 $ 268.07 $ 275.72 $ 23.82 $ 325.51
LUPUS PANEL (07) Laboratory Services 86376 $ 50.40 $ 17.46 $ 17.46 $ 17.46 $ 45.36 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 53.55 $ 53.55 $ 45.36 $ 24.01 $ 45.36 $ 45.36 $ 12.94 $ 50.40 $ 44.10 $ 44.10 $ 45.36 $ 12.94 $ 98.66
TPO AB Laboratory Services 86376 $ 79.10 $ 17.46 $ 17.46 $ 17.46 $ 71.19 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 98.66 $ 84.05 $ 84.05 $ 71.19 $ 24.01 $ 71.19 $ 71.19 $ 12.94 $ 79.10 $ 69.22 $ 69.22 $ 71.19 $ 12.94 $ 98.66
RHEUMATOID FACTOR Laboratory Services 86431 $ 160.38 $ 6.80 $ 6.80 $ 6.80 $ 144.35 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 170.41 $ 170.41 $ 144.35 $ 9.36 $ 144.35 $ 144.35 $ 5.04 $ 160.38 $ 140.34 $ 140.34 $ 144.35 $ 5.04 $ 170.41
LUPUS PANEL (09) Laboratory Services 86431 $ 40.80 $ 6.80 $ 6.80 $ 6.80 $ 36.72 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 43.35 $ 43.35 $ 36.72 $ 9.36 $ 36.72 $ 36.72 $ 5.04 $ 40.80 $ 35.70 $ 35.70 $ 36.72 $ 5.04 $ 43.35
QUANTIFERON/TB GOLD Laboratory Services 86480 $ 316.80 $ 74.38 $ 74.38 $ 74.38 $ 285.12 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 336.60 $ 336.60 $ 285.12 $ 102.27 $ 285.12 $ 285.12 $ 55.13 $ 316.80 $ 277.20 $ 277.20 $ 285.12 $ 55.13 $ 336.60
RPR Laboratory Services 86592 $ 53.33 $ 5.12 $ 5.12 $ 5.12 $ 48.00 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 56.66 $ 56.66 $ 48.00 $ 7.05 $ 48.00 $ 48.00 $ 3.80 $ 53.33 $ 46.66 $ 46.66 $ 48.00 $ 3.80 $ 56.66
LYME DISEASE TITER WITH REFLEX Laboratory Services 86618 $ 168.00 $ 20.44 $ 20.44 $ 20.44 $ 151.20 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 178.50 $ 178.50 $ 151.20 $ 28.10 $ 151.20 $ 151.20 $ 15.15 $ 168.00 $ 147.00 $ 147.00 $ 151.20 $ 15.15 $ 178.50
CMV IgG Laboratory Services 86644 $ 86.40 $ 17.27 $ 17.27 $ 17.27 $ 77.76 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 91.80 $ 91.80 $ 77.76 $ 23.74 $ 77.76 $ 77.76 $ 12.80 $ 86.40 $ 75.60 $ 75.60 $ 77.76 $ 12.80 $ 91.80
CMV IgM Laboratory Services 86645 $ 86.40 $ 20.22 $ 20.22 $ 20.22 $ 77.76 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 91.80 $ 91.80 $ 77.76 $ 27.80 $ 77.76 $ 77.76 $ 14.99 $ 86.40 $ 75.60 $ 75.60 $ 77.76 $ 14.99 $ 91.80
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE DIFF (04) Laboratory Services 86671 $ 163.67 $ 14.70 $ 14.70 $ 14.70 $ 147.30 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 173.90 $ 173.90 $ 147.30 $ 20.21 $ 147.30 $ 147.30 $ 10.90 $ 163.67 $ 143.21 $ 143.21 $ 147.30 $ 10.90 $ 173.90
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE DIFF (05) Laboratory Services 86671 $ 163.67 $ 14.70 $ 14.70 $ 14.70 $ 147.30 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 173.90 $ 173.90 $ 147.30 $ 20.21 $ 147.30 $ 147.30 $ 10.90 $ 163.67 $ 143.21 $ 143.21 $ 147.30 $ 10.90 $ 173.90
H. PYLORI ANTIBODY Laboratory Services 86677 $ 90.92 $ 20.22 $ 20.22 $ 20.22 $ 81.83 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 66.02 $ 96.60 $ 96.60 $ 81.83 $ 27.80 $ 81.83 $ 81.83 $ 14.99 $ 90.92 $ 79.56 $ 79.56 $ 81.83 $ 14.99 $ 96.60
HIV I AND II Laboratory Services 86703 $ 176.00 $ 16.45 $ 16.45 $ 16.45 $ 158.40 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 187.00 $ 187.00 $ 158.40 $ 22.62 $ 158.40 $ 158.40 $ 7.91 $ 176.00 $ 154.00 $ 154.00 $ 158.40 $ 7.91 $ 187.00
HEPATITIS B CORE ANTIBODY, TOTAL Laboratory Services 86704 $ 37.82 $ 14.46 $ 14.46 $ 14.46 $ 34.04 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 40.19 $ 40.19 $ 34.04 $ 19.88 $ 34.04 $ 34.04 $ 10.72 $ 37.82 $ 33.10 $ 33.10 $ 34.04 $ 10.72 $ 40.19
HEPATITIS B SURFACE ANTIBODY Laboratory Services 86706 $ 115.18 $ 12.89 $ 12.89 $ 12.89 $ 103.67 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 122.38 $ 122.38 $ 103.67 $ 17.72 $ 103.67 $ 103.67 $ 9.55 $ 115.18 $ 100.79 $ 100.79 $ 103.67 $ 9.55 $ 122.38
HEP A IgG Laboratory Services 86708 $ 75.65 $ 14.87 $ 14.87 $ 14.87 $ 68.08 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 80.38 $ 80.38 $ 68.08 $ 20.44 $ 68.08 $ 68.08 $ 11.02 $ 75.65 $ 66.19 $ 66.19 $ 68.08 $ 11.02 $ 80.38
MUMPS IgG Laboratory Services 86735 $ 48.00 $ 15.66 $ 15.66 $ 15.66 $ 43.20 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 39.77 $ 51.00 $ 51.00 $ 43.20 $ 21.53 $ 43.20 $ 43.20 $ 11.61 $ 48.00 $ 42.00 $ 42.00 $ 43.20 $ 11.61 $ 51.00
RMSF ANTIBODIES Laboratory Services 86757 $ 129.77 $ 23.22 $ 23.22 $ 23.22 $ 116.79 $ 66.02 $ 66.02